Вы здесь

Медикаментозный аборт и риск осложнений при последующей беременности

Jasveer Virk, M.S., M.P.H., Jun Zhang, Ph. D., M.D., and Jorn Olsen, M.D., Ph.D.

August, 2007

Введение

Осложнения хирургического аборта в первый триместр беременности хорошо изучены. Несмотря на всю большую распространенность медикаментозного аборта, информации по его влиянию на последующие беременности  пока не достаточно.

Методы

Было проведено ретроспективное исследование женщин Дании, кто прошел процедуру медикаментозного аборта по немедицинским показаниям в период с 1999 по 2004г и имел в последствие беременности. Риск эктопической беременности, спонтанные аборты, преждевременные рода (ранее 37 недели гестации) и малый вес новорожденных (менее 2500г) рассматривались как возможные последствия медикаментозного аборта по сравнению с таковыми после хирургического аборта.

Результаты

В исследовании принимало участие 11 814 женщин, которые в прошлом прошли процедуру аборта в первый триместр беременности, при этом  2710 женщины воспользовались медикаментозным абортом, а 9104 – хирургическим. В последствии среди наступивших беременностей у этих женщин в 274 случаях была диагностирована эктопическая беременность (2,4% в первой группе и 2,3% во второй), в 1426 случаях беременность окончилась спонтанным абортом (5,4% и 6,7%), в 552 случаях беременность закончилась преждевременными родами (5,4 и 6,7%), в 478 случаях дети родились со сниженной массой тела (4,0% и 5,1%). После анализа возраста пациенток, интервала между беременностями, срока беременности, на котором был произведен медикаментозный аборт, количество родов в анамнезе, супружеский статус, социального и географического статуса был сделан вывод, что медикаментозный аборт не может быть ассоциирован с повышенным риском развития эктопической беременности (сравнительный риск 1,04, достоверный интервал 0,76 – 1,41), спонтанных абортов (сравнительный риск 0,87, достоверный интервал 0,72 – 1,05), преждевременных родов (сравнительный риск 0,88, достоверный интервал 0,66 – 1,18), рождения детей с недостаточной массой тела (сравнительный риск 0,61, достоверный интервал 0,61 – 1,11). Срок беременности, на котором был произведен медикаментозный аборт, также не может быть ассоциирован ни с одним из вышеперечисленных показателей.

Заключение

Не было установлено, что медикаментозный аборт по сравнению с хирургическим абортом повышает риск спонтанных абортов, эктопической беременности, преждевременных родов или рождения детей с недостаточной массой тела при последующей беременности.

Прерывание беременности на ранних сроках при помощи медикаментозных средств (медикаментозный аборт) было известно еще с 1950 – х годов, однако эффективные методы  с минимальным количеством побочных эффектов были разработаны только в 90-х годах. В настоящее время известно три основных метода медикаментозного прерывания беременности  - с использованием мизопростола,  метотрексата и мизопростола и наиболее широко распространенный – мифепристона и мизопростола. Начиная с 2000 года более 3 миллионов женщин воспользовались комбинацией мифепристона и мизопростола для прерывания беременности, причем в таких странах как Франция, Шотландия и Швеция доля медикаментозных абортов достигает 50% от общего числа. FDA (Food and Drug Administration) в 2000 году одобрило использование данной комбинации препаратов для медикаментозного прерывания беременности.  В 2004 году около 360 тысяч женщин в США воспользовались данным методом, и доля их постоянно растет.

На основании многочисленных исследований было установлено влияние хирургического аборта на риск развития эктопической беременности, спонтанного аборта, преждевременных родов и недостаточной массы тела новорожденных при последующих беременностях. Однако медикаментозный метод рассматривался в основном с позиции побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, диарея, лихорадка, озноб, головная боль, которые в основном были связаны с приемом простагландинов. Редкие побочные эффекты, такие как эндометрит и геморрагии, отмечались менее чем в 1% случаев. Данных по влиянию медикаментозного аборта на последующие беременности в литературе было недостаточно.

Эктопическая беременность занимает лидирующее место среди смертей, связанных с беременностью. На долю материнской смертности в связи с эктопической беременностью в США приходится 9%. В одном из исследований была установлена взаимосвязь между медикаментозным абортом и эктопической беременностью, однако данные исследования не могут быть признаны достоверными, поскольку в основную группу входило 13 женщин, а в контрольную 11.

Для выявления связи между повышенным риском эктопической беременности, спонтанным абортом, преждевременными родами и недостаточной массой тела новорожденных и предшествующим медикаментозным абортом были проанализированы когортные данные по женщинам Дании в период с 1999 по  2004год.

Исходная информация

Комбинация препаратов мифепристон и мизопростол для медикаментозного прерывания беременности была разрешена к применению в Дании в декабре 1997 года и широко стала применяться с 1998 года. Датский национальный реестр по регистрации абортов учитывает все случаи произведенных абортов в стране с 1973 года. Для исследования были отобраны данные по женщинам, которые прошли данную процедуру по немедицинским показаниям в период с 1999 по 2004 год. Хирургические и медикаментозные аборты регистрировались по отдельности. В отношении медикаментозных абортов также учитывались препараты, которые использовались для данного метода, а также их дозировки. В анализе учитывался возраст женщин и сроки гестации. Для проведения всестороннего анализа были получены также данные по каждой женщине из Датского национального реестра рождаемости (Danish National Birth Registry) вплоть до 2005 года.  Датский национальный реестр рождаемости ведет учет данных с 1968 года с целью мониторинга состояния новорожденных и оценки качества их медицинского обслуживания.  Также данный реестр предоставил данные по срокам гестации,  на которых произошли роды, возрасте рожавших женщин, весе новорожденных. Было принято решение недостаточным весом новорожденного считать менее 2500г, а преждевременными родами, если они наступили на сроке менее 37 недель гестации.

Таблица 1. Характеристика женщин, прошедших процедуру аборта по немедицинским показаниям в период с 1999 по 2004 и забеременевших вслед за этим в период с 1999 по 2005 год

Характеристика

Медикаментозный аборт (n = 2 710)

Хирургический аборт (n = 9 104) Р

 

Кол-во

%

Кол-во

%  

Возраст

 

< 0,001

≤ 19

56

2,1

333

3,7

 

20 – 24

467

17,2

1890

20,8

 

25 – 29

817

30,1

2794

30,7

 

30 – 34

828

30,6

2609

28,7

 

35 – 39

447

16,5

1248

13,7

 

≥ 40

95

3,5

230

2,5

 

Количество родов в анамнезе

0,22

0

966

43,1

3422

45,3

 

1

694

31,0

2310

30,6

 

2

408

18,2

1293

17,1

 

≥ 3

174

7,8

532

7,0

 

Интервал между абортом и последующей беременностью

< 0,001

< 1 года

249

9,2

827

9,1

 

1 – 2 года

1130

41,7

3282

36,1

 

3 – 4 года

1130

41,7

3776

41,5

 

≥ 4 лет

201

7,4

1219

13,4

 

Местожительство

< 0,001

Город

716

26,4

2911

32,0

 

Сельская местность

1994

73,6

6193

68,0

 

Семейный статус

0,10

Замужем

1840

79,7

6019

78,1

 

Не замужем

469

20,3

1690

21,9

 

Срок гестации, на котором был проведен аборт, недели

< 0,001

≤ 5

211

7,8

215

2,4

 

6

986

36,4

925

10,2

 

7

943

34,8

2098

23,0

 

8

475

17,5

3154

34,6

 

9

95

3,5

2712

29,8

 

 

 

 

Данные по эктопической беременности и спонтанным абортам были получены из Датского национального реестра пациентов (Danish National Patient Registry), который располагал данными по всем случаям госпитализации и обращениям к врачу за весь исследуемый период. По каждому пациенту, посетившему врача или госпитализированному, имелись данные по входящему диагнозу и по диагнозу, который был установлен через 20 дней после обращения пациента к врачу. Все относящиеся к данному исследованию диагнозы были отобраны в соответствии с Международным классификатором диагнозов, закодированы и внесены в протокол исследования.

Для оценки достоверности отобранных данных информация, полученная от Датского национального реестра рождаемости, была сравнена с Датским национальным когортным исследованием, которое оценивало данные по 100 тысячам женщин, проходившим лечение на ранних сроках беременности. Женщины в рамках данного исследования были проинтервьюированы и прошли мониторинг на всем протяжении беременности.  Выборка, полученная из двух этих источников, составили 96 415 женщин. Следует отметить, что данные реестра и исследования практически полностью были идентичны.

Таблица 2. Исходы беременности

Исход

Медикаментозный аборт

Хирургический аборт Связанные риски или расхождения (95% достоверный интервал)

 

Кол-во

Доля, %

Кол-во

Доля, %

Нескорректированные

Скорректированный

Живорождения

2309

85,2

7709

84,7

-

-

Эктопическая беременность

65

2,4

209

2,3

1,04 (0,79-1,4)

1,07 (0,78-1,48)

Спонтанный аборт

331

12,2

1155

12,7

0,96 (0,86-1,08)

0,87 (0,72–1,05)

Средняя продолжительность беременности

39,4 ± 2,0

39,3 ± 2,1

0,1 (-0,02 –0,23) 0,33 (-0,1 - 0,76)

Сниженная масса тела новорожденных

92

4,0

386

5,1

0,8 (0,64 – 1,0)

0,82 (0,61 – 1,11)

Мертворождения

5

0,2

31

0,3

-

-

 

Обработка данных

В исследование вошли женщины, которые после процедуры аборта повторно забеременели. Исключены из исследования были женщины, которые в течение 30 дней после постановки диагноза эктопическая беременность, были прооперированы, а также женщины, у которых интервал между абортом и последующей беременностью составил менее 30 дней. Если за исследуемый период женщина несколько раз проходила процедуру аборта, то в учет принимался последний аборт, который и использовался с целью классификации.

Женщины включались в группу медикаментозного аборта, если в их случае аборт был произведен при помощи комбинации мифепристона и мизопростола или только мизопростола.  Если медикаментозный аборт заканчивался неудачей, и требовалось хирургическое вмешательство, женщина относилась к группе хирургического аборта. Максимальным сроком гестации для обеих групп считались 63 дня. Если хирургический аборт производился на более поздних сроках, женщина не включалась в исследование.

Исследование было одобрено Датским национальным советом здравоохранения (Danish National Board of Health), Датским агентством защиты данных (Danish Data Protection Agency), и Международным  исследовательским советом Университета Калифорнии в Лос Анжелесе и Национальным Институтом здоровья.

Статистический анализ

Данные были обработаны с использованием программы PROC GENMOD (SAS, version 9.1). Для определения связанных рисков использовался достоверный интервал 95% для всех исследуемых показателей. Линейные регрессионные модели были использованы для отсроченных во времени результатов – сроков гестации, на которых произошли роды и вес новорожденных. Обе модели были построены с учетом сроков гестации, на которых был произведен аборт, интервала между абортом и последующими родами, также учитывался возраст женщин, количества родов до данной беременности, их демографический и семейный  статус.

Результаты

В исследование изначально было отобрано 30 349 женщин, которые прошли процедуру аборта по немедицинским показания в период с 1999 по 2004 год. Из этих женщин 16 883 имели одну и более беременности после аборта. Общее количество беременностей после аборта в данной группе составило 17 170. Из анализа были исключены 5 170 женщин, поскольку в их случае аборт производился на сроке, превышающем 9 недель гестации, 70 женщин по причине отсутствия данных о сроке гестации на момент проведения аборта, 166 из-за наступления следующей беременности ранее 30 дней после проведенного аборта. Оставшиеся 11 814 беременностей у 11 682 женщин были приняты для анализа. Среди данных беременностей 10 018 (84,8%) закончились рождением живого ребенка, 1 486 (12,6%) спонтанным абортом, 36 (0,3%) рождением мертвого ребенка и в 274 случаях (2,3%) была диагностирована эктопическая беременность.

В таблице 1 отображены демографические и клинические характеристики женщин, вошедших в исследование. 189 женщин,  которые по причине неудачного медикаментозного аборта были вынуждены подвергнуться операции хирургического аборта (6,9% от общей выборки), были включены в группу хирургического аборта. Было выявлено различие в возрастных характеристиках женщин, вошедших в разные группы исследования. Также расхождения наблюдались в интервале между абортом и последующей беременностью, демографическими характеристиками, сроками гестации, на которых был произведен аборт, но не было достоверных различий в семейном статусе и количестве рожденных детей до рассматриваемого временного интервала (количества родов в анамнезе).

Доля эктопических беременностей в двух группах составила 2,4% и 2,3% соответственно. Ни по одному оцениваемому параметру не было обнаружено достоверных расхождений в обеих группах (таблица 2). Данные по мертворождению были столь статистически незначительными, что не могли быть оценены и интерпретированы в рамках данного исследования.

Обсуждения

На основании проведенного анализа было установлено, что медикаментозный аборт по сравнению с хирургическим абортом не ассоциируется с повышенным риском эктопической беременности, спонтанного аборта, сниженной массой тела новорожденных и досрочного родоразрешения. Эти данные отличаются от результатов предыдущего исследования, на основании которого было установлено, что медикаментозный аборт может быть причиной эктопической беременности в будущем. Для анализа были отобраны когортные данные, тогда как в предыдущем исследовании были использованы данные собственных клинических наблюдений. Несмотря на то, что в предыдущем исследовании использовалось глубинное интервью пациентов, тогда как в настоящем исследовании данный способ сбора информации был невозможен, в него также вошло большое количество данных по эктопической беременности.

Результаты анализа подтверждают данные, полученные в результате исследования, проведенного ранее в Китае. В этом исследовании приняли участие нерожавшие женщины, из которых 4 925 не прибегали ни разу к процедуре аборта вообще, 4 931 прибегла к услуге медикаментозного аборта, а 4 800 к услуге хирургического аборта. Подвергшиеся обработке данные были получены от самих пациенток. Было установлено, что предшествующий родам медикаментозный аборт не ассоциируется с повышенным риском рождения детей со сниженной массой тела, а также с наступлением преждевременных родов, по сравнению с хирургическим абортом или с теми случаями, когда перед родами не было предшествующей беременности вообще.

Несмотря на то, что курение и заболевания, передающиеся половым путем, являются факторами риска развития эктопической беременности, эти критерии оценки не вошли в исследование на том основании, что при выборе метода прерывания беременности ни пациентка, ни врач их не учитывают, а доступность медицинского обслуживания в стране для всех граждан одинаковая.

Несмотря на то, что данное исследование было проведено на целой популяции Дании, не было установлено никаких отклонений в осложнениях при беременности, последовавшей за абортом, вне зависимости от того, каким способом он был произведен.  Случаи спонтанного аборта (12,6%), эктопической беременности (2,3%) и мертворождения (0,3%) полностью совпадают с данными литературы. Доля медикаментозных абортов, закончившихся неудачей и потребовавших прибегнуть к хирургическому аборту, которая составила 6,9%, также совпадает с результатами других клинических исследований, что подтверждает ее достоверность.