Вы здесь

Медикаментозное прерывание беременности

Sophie Christin-Maitre, M.D., Philippe Bouchard, M.D., Irving M. Spitz, M.D., D. Sc.

Прерывание беременности было известно с античных времен. Хотя многие культуры допускали подобную практику, существовало и негативное отношение, а иногда это рассматривалось и как преступление. Наиболее распространенным методом прерывания беременности в первый триместр является хирургический аборт, точнее вакуум-аспирация, которая является более безопасным и менее болезненным способом, нежели кюретаж.

По оценкам 26 миллионов беременностей в мире в год заканчиваются легальным абортом, количество нелегальных абортов в то же время составляет около 20 миллионов, что приводит к смерти 78 000 женщин. Безопасный медикаментозный аборт мог бы сохранить многие жизни.

В США, где аборты разрешены и проводятся квалифицированным медицинским персоналом, количество смертей, связанных с хирургическим прерыванием беременности, составляет 0,6 на 100 000 абортов. Осложнения после хирургических абортов встречается в менее чем 1% случаев.

Женщины зачастую прибегают к абортам из-за недостатка информации о возможных методах контрацепции или страха перед возможными побочными эффектами при применении контрацепции. Аборт часто рассматривается как результат неэффективной контрацепции или как единственный метод регуляции рождаемости в странах, где контрацепция не распространена широко. Однако прерывание беременности не должно рассматриваться как метод планирования семьи.

Даже в самых развитых странах услуга по прерыванию беременности не всегда доступна. США имеет один из самых высоких уровней абортов среди развитых стран. Конечно, доступность аборта становится все более затруднительной в связи с обеспокоенностью самих пациентов и медицинского персонала, выступающего за запрещение абортов. Как следствие, количество врачей, проводящих процедуру хирургического аборта, постоянно снижается, а медицинские центры не готовят новый персонал в данной области. Возможность использования доступного, безопасного препарата для прерывания беременности было бы высоко оценено женщинами и медицинским персоналом.

В данном очерке мы сфокусируем внимание на очевидном преимуществе медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках. Аборты в поздний период первого триместра и во втором триместре не войдут в данный обзор, также как и другие аспекты женского здоровья.

Физиологические процессы, протекающие в организме при использовании медикаментозных средств для прерывания беременности

Имплантация оплодотворенной яйцеклетки запускает целый комплекс процессов, протекающих в эндометрии.  Эмбрион прикрепляется к эпителию эндометрия и проникает в эндометриальную строму на 6 -10 день после оплодотворения. Данный процесс полностью зависит от прогестерона, который модифицирует транскрипцию множества генов, вовлеченных в процесс имплантации. (рис.1). Прогестерон также подавляет сокращение миометрия. Препараты, используемые для медикаментозного аборта, действуют путем подавления синтеза прогестерона, антагонизма ему или путем подавления развития трофобласта.

0001.jpg

Рис.1.

Физиология беременности и место препаратов, используемых для прерывания беременности.

После того, как прогестерон связывает рецепторы, комплексные формы димеров и связанных рецепторов влияют на транскрипцию различных генов. Геномный эффект и приводит к изменениям в структуре мембран эпителиальных клеток и в синтезе протеинов, влияющих на имплантацию.

Прогестерон подавляет сокращение матки, вероятно посредством того же геномного эффекта. Окситоцин и простагландины наоборот стимулируют сокращение матки. Они связываются с соответсвующими рецепторами, в результате чего повышается активность фосфолипазы С и внутриклеточная концентрация иноситол трифосфата (IP₃) и кальция. Помимо этого, прогестерон может оказывать и негеномное действие, связывая окситоциновые рецепторы и подавляя таким образом действие окситоцина, или посредством других механизмов, включающих систему закиси азота.

В процессе нормально протекающей беременности (правая часть схемы) бластоцист прикрепляется к стенке матки (децидуальной оболочке) на 6 – 7 день после овуляции. Трофобласт преодолевает расположенные рядом клетки и проникает в эндометриальную строму. Агенты, применяемые для прерывания беременности (левая часть схемы) подавляют деление трофобласта, повышают тонус матки и маточные сокращения или подавляют синтез прогестерона. Мифепристон, антагонист прогестерона, блокирует связывание прогестерона с рецепторами, усиливает действие простагландинов на миометрий и размягчает шейку матки.

 

Подавление синтеза прогестерона

Модифицированная молекула стероида, такая как (2α, 4α, 5α, 17β) – 4,5- эпокси-17-гидрокси-4,17-диметил-3-оксоандростан-2-карбонитрил (эпостан) и другие конкурентные ингибиторы яичниковой и плацентарной 3β-гидроксистероидадегидрогеназы, такие как трилостан, подавляют синтез прогестерона из предшественника прегненолона. Действие эпостана по подавлению синтеза прогестерона и прерыванию беременности может быть предупрежден путем принятия лекарственных препаратов, содержащих прогестерон.

Усиление тонуса и сокращений матки.

Простагландины и окситоцин стимулируют маточные сокращения путем связывания со специфическими рецепторами на поверхности клеток миометрия. Это взаимодействие приводит к повышению продукции кальция эндоплазматическим ретикулум и, как следствие, к усилению сокращений матки.

Антагонисты прогестерона

Первый антагонист прогестерона (антипрогестин) получил название мифепристон. Он также известен под названиями RU 486 и RU 38486. Он связывается с прогестероновыми рецепторами, причем его сродство к данным рецепторам в  раз сильнее, чем у прогестерона. В отличие от прогестерона, этот комплекс подавляет транскрипцию прогестероно-зависимых генов с последующим некрозом децидуальной оболочки и отделением плодного яйца.

Препараты, подавляющие развитие трофобласта

Метотрексат, антагонист фолиевой кислоты, влияет на синтез ДНК. Активно делящиеся клетки, такие как трофобласт, чувствительны к действию метотрексата, который используется при хориокарциноме и эктопической беременности.

Использование препаратов для прерывания беременности

Медикаментозное прерывание беременности считается успешным, если произошла полная экспульсия плодного яйца без дополнительного хирургического вмешательства. Данный метод может быть применен, как только был установлен факт беременности в результате УЗ исследования. Однако он не рекомендуется при сроке беременности более 9 недель так как на этих сроках высок риск неудач и маточных кровотечений. Для уточнения сроков беременности наиболее эффективным методом является чрезвлагалищная утрасонография.

Медикаментозный метод требует большего количества визитов пациентки в клинику, нежели хирургический. После подписания информационного согласия на проведения данной процедуры, женщина принимает препарат перорально (метотрексат, мифепристон или простагландин) под наблюдением врача и через 2 часа покидает клинику. Если используется комбинация препаратов, женщина принимает метотрексат или мифепристон в условиях стационара и покидает клинику, а затем через 2 дня возвращается, чтобы принять простагландин. Она может при желании оставаться под наблюдением медицинского персонала в течение трех – шести часов. Последний визит рекомендуется сделать в клинику через четыре недели чтобы получить подтверждение, что аборт произошел полностью.

Если медикаментозный аборт не произошел или произошел не полностью, а также в случае, если наблюдается сильное кровотечение, рекомендуется произвести дополнительно хирургический аборт. Вакуум аспирация может быть в данном случае предпочтительней по медицинским показаниям.

Эпостан

Эпостан используется самостоятельно или в комбинации с простагландином Е2 (в виде суппозиториев) для прерывания беременности сроком не более 56 дней. Доза 200мг должна приниматься пациенткой каждые 6 – 8 часов в течение 7 дней. В одном из исследований тошнота, как побочный эффект, отмечалась в 86% случаев, а процент удачных абортов составлял только 84. По этим причинам, а также потому что данный препарат не был признан FDA (Food and Drug Administration), в настоящее время он не используется для медикаментозного прерывания беременности.

Простагландины

Натуральные простагландины, которые первыми стали использоваться для медикаментозного прерывания беременности, являются химически нестабильными веществами, они обладают низкой селективностью и плохо переносятся пациентами. Использование парентеральной формы синтетического аналога сульпростона было приостановлено в связи с серьезными побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы, такими как острый инфаркт миокарда и острая гипотония.

Синтетический простагландин Е1 входит в состав более сложных молекул препаратов мифепристон и гемепрост. Мизопростол – недорогой препарат, который может храниться при комнатной температуре. Во многих странах мира он используется для лечения пептической язвы и как профилактическое средство при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов. Гемепрост, который выпускается только в одной лекарственной форме – свечи, сравнительно дорогой препарат, термолабилен и требует хранения в холодильнике. В отличие от мизопростола он не одобрен к использованию FDA.

Эффективность.Мизопростол в качестве монотерапии используется для медикаментозного прерывания беременности а сроках до 56 дней гестации, при этом доза препарата варьирует от 400 до 3200 мкг. Аборты, выполненные только на мизопростоле, составляют от 4 до 11% от общего числа медикаментозных абортов. Биодоступность препарата намного выше при вагинальном введении и, как следствие, количество удачных абортов при таком пути введения намного выше чем при пероральном приеме. Тем не менее, результаты удачных абортов при использовании различных дозировок от 800 до 2400 мкг колеблются от 22 до 94%. Данные четырех исследований, в каждом из которых приняло участие более 100 женщин, представлены в таблице 1. Причины разной эффективности препарата неизвестны, но это никак не было связано с дозами мизопростола и сроками гестации. Мизопростол в виде таблеток не предназначен для вагинального введения, однако при вагинальном введении раствора, приготовленного из таблеток, содержащих мизопростол, процент удачно проведенных абортов не возрастал.

Эффективность гемепроста при вагинальном введении выше по сравнению с мизопростолом. В одном из исследований гемепрост в дозе 1000мкг ( при необходимости дозу повторяли через каждые  три часа, максимальное количество – пять доз) показывал эффективность в 97% случаев при прерывании беременности сроком до 56 дней гестации. Препарат в той же дозировке, но вводимый каждые шесть часов, показывал худшую эффективность – 87% удачно проведенных абортов.

Побочные эффекты.Использование простагландинов часто сопряжено с серьезными побочными эффектами, такими как боль, тошнота, рвота, лихорадка, диарея, головокружение, кожные аллергические реакции. 53% женщин, которым назначались простагландины в дозировке 5 мг, потребовались опиатные анальгетики для снятия болевого синдрома, тогда как только 16% женщин потребовалось та же медикация при использовании 3мг простагландинов. По этой причине женщинам, которым назначались простагландины в дозировке 5мг, рекомендовалось оставаться под наблюдением врача в стационаре по меньшей мере в течение одних суток. В результате анализа протекания медикаментозного аборта, выполненного на мизопростоле, было установлено, что кровотечение после аборта в среднем продолжается в течение 11 дней, в то время как при использовании гемепроста в среднем в течение 14 дней.

В случае, если при использовании простагландинов медикаментозный аборт не произошел и беременность продолжала развиваться, при рождении детей наблюдались отклонения в развитии со стороны строения черепа, паралич лицевых мышц, недоразвитость и дефекты конечностей (эквиноварусная деформация стопы). Повышение тонуса матки, связанное с сокращениями или спазмами сосудов, может быть причиной таких тератогенных эффектов. Несмотря на то, что простагландины могут быть использованы самостоятельно для проведения процедуры медикаментозного аборта, в акушерско-гинеколгической практике таким образом они используются редко из-за серьезных и частых побочных эффектов. По этой причине их используют в комбинации с метотрексатом или мифепристоном и в заниженных дозировках.

Метотрексат и простагландины

Метотрексат и мизопростол успешно используют в комбинации для проведения медикаментозного аборта. Метотрексат обычно дают в дозе из расчета 50мг на квадратный метр площади тела в виде внутримышечных инъекций. Установлено, что повышение дозировки (до 60мг) не повышает эффективность метода. Доказали свою эффектность также и пероральные формы в дозировке 25 или 50мг. Через три – семь дней после приема метотрексата женщине назначается мизопростол вагинально в дозировке 800мкг.

Эффективность.При использовании данной комбинации на сроках беременности до 56 дней эффективность составляет от 84 до 97 процентов. Было отмечено, что в ряде случаев полный медикаментозный аборт происходил через 24 часа после приема метотрексата без использования мизопростола. Также в ряде случаев отмечалось отсроченное во времени наступление аборта (через 24 часа после приема мизопростола). Поскольку концентрация метотрексата в крови при разных путях введения  отмечалась одинаковая, эффективность метода при использовании иньекционной и таблетированной формы препарата также была сопоставимой.

Побочные эффекты.При использовании данной комбинации препаратов тошноты в отмечается в 3 – 66% случаев, рвота в 2 -25%, 8 – 60% женщин отмечают озноб и лихорадку. Остальные побочные эффекты метотрексата включают стоматит и язвы полости рта, которые встречаются у 5% женщин. От 40 до 90% женщин отметили, что дополнительно использовали препараты для снятия болевого синдрома. Побочные эффекты мизопростола, такие как боль и диарея, чаще наблюдались в тех случаях, когда метотрексат назначался перорально.

Продолжительность кровотечения при использовании данной комбинации в среднем варьирует от 10 до 17 дней. При проведении исследования, в котором приняло участие 3122 женщины, только двух потребовалось переливание крови, а 4% потребовался дополнительно кюретаж для остановки слишком сильного кровотечения.

Механизм действия метотрексата основывается на цитотоксическом действии на трофобласт. В связи с этим дефекты конечностей, такие как короткие конечности и недоразвитость кистей и стоп.

Таблица 1. Эффективность и побочные эффекты простагландинов и метотрексата, используемые для прерывания беременности самостоятельно или в различных комбинациях

Режим приема

Срок гестации, дни

Полный аборт, %

Неполный аборт, %

Развивающаяся беременность, %

Интенсивное кровотечение,%

Продолжительность кровотечения, дни

Интервал между последним приемом и экспульсией, дни

Тошнота, %

Рвота, %

Диарея, %

Простагландины

Гемепрост, 1 мг каждые 6 часов в течение 3 дней

≤ 56

87

7

6

0

14

 

37

 

21

Мизопростол 200мкг каждые 12 часов, 4 дозы

35 – 77

22

20

 

 

 

 

19

6

7

Мизопростол 400мкг каждые 12 часов, 4 дозы

35 – 77

35

27

 

 

 

 

20

11

6

Мизопростол 800мкг каждые 12 часов, 3 дозы

< 70

94

6

 

 

 

8

24

25

58

Мизопростол 800мкг каждые 12 часов, 4 дозы

≤ 63

92

 

 

< 1

11 ± 3

 

21

26

58

Метотрексат вн/м и мизопростол

МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 5 -7 дней

≤ 63

96

4

1

0

 

< 24 (88%)

3

 

5

МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 7 дней

≤ 56

97

 

1

2

12 ± 7

< 24 (65%)

 

9

7

МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 3 – 4 - 6 дней (таб или свечи)

< 49

89

1

7

 

12

< 24 (48%)

11

2

9

МТХ 75мг/м2 и мизопростол 800мкг через 5 -6 дней

< 49

95

2

2

0

17 ± 8

< 24 (67%)

47

12

22

МТХ 50мг/м2 и мизопростол 750мкг через 4 дня

≤ 49

90

 

8

4

13

< 24 (50%)

 

 

4

МТХ 50мг/м2 и мизопростол 500мкг через 5  дней

≤ 49

92

 

 

 

 

 

 

 

 

МТХ 60мг/м2 и мизопростол 500 – 750 мкг через 4 - 5 дней

≤ 49

84

 

 

 

 

 

 

 

 

МТХ 50мг/м2 и мизопростол 600мкг 3 дозы каждые 8 часов

≤ 49

92

 

 

 

 

 

 

 

 

МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 5 -6 дней (раствор)

≤ 49

95

5

2

< 1

16 ± 7

< 24 (73%)

30

20

36

МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 5 -6 дней (таблетки)

≤ 49

92

3

6

 

16 ± 6

< 24 (71%)

30

21

21

МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 4 дня

< 49

89

7

4

 

10

< 24 (40%)

39

16

16

Метотрексат перорально и мизопростол

МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 5 -6 дней

≤ 49

91

 

2

0

15 ± 8

< 24 (80%)

37

18

18

МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 3 дня до 3 доз

≤ 63

89

1

1

< 1

11 + 4

< 24 (72%)

23

25

52

МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 3 дня до 3 доз

≤ 63

90

 

 

 

 

< 24 (74%)

 

 

 

МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 3 дня до 3 доз

≤ 63

94

 

 

 

 

< 24 (69%)

 

 

 

МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 3 дня до 3 доз

≤ 56

91

 

9

0

11 + 4

6 ± 2

18

7

4

МТХ 50мг/м2 и мизопростол 800мкг через 3 дня до 3 доз

≤ 56

90

 

10

0

12 + 4

7 ± 3

17

9

3

Метотрексат вн/м

МТХ 50мг/м2

≤ 49

83

1

16

 

9

< 144 (4%)

50

17

14

Тамоксифен и мизопростол

Тамоксифен 20мг/день 4 дня и мизопростол 800мкг через 4 дня

≤ 56

92

2

6

1

8

< 24 (88%)

46

27

8

 

 

отмечаются у детей, рожденных после неудачно прошедшего медикаментозного аборта с использованием метотрексата.

Метотрексат может использоваться и самостоятельно без простагландинов для проведения медикаментозного аборта, но процент удачно проведенных абортов значительно ниже и они наступают в среднем через три недели после использовании препарата.

Тамоксифен и простагландины

Эффективность метода на основании данной комбинации при дозировке тамоксифена 20 мг в день в течение четырех дней и вагинальном введении мизопростола 800мкг составляет 92%.

Антипрогестероны и простагландины

Эффективность данного метода была продемонстрирована в 1982 году. При использование мифепристона в качестве монотерапии на сроке гестации до 49 дней в дозировке от 200 до 600мг единовременно или с разбивкой на несколько доз эффективность метода составляла от 64 до 85%, что соответствовало эффективности препарата той же группы лилопристона. Но данная эффективность не была удовлетворительной для использования в клинической практике.

Введение в схему медикаментозного аборта мизопростола, применяемого через 36 – 60 часов после приема мифепристона, повышало эффективность метода до 97%. Было проведено большое количество исследований, в которых обычно мизопростол назначался через 48 часов после мифепристона. В одном из исследований было установлено, что прием 200, 400 и 600 мг мифепристона не влияет на процент удачно проведенных абортов при условии, что в качестве сотерапии использовался гемепрост, вводимый вагинально в дозировке 1000мкг. При этом также было установлено, что 50мг мифепристона является недостаточной дозой для проведения медикаментозного аборта. На основании еще одного исследования было установлено, что концентрация мифепристона в плазме крови при введении от 100 до 800мг препарата является одинаковой. Также не наблюдалось влияние режима дозирование (600мг мифепристона в виде разовой дозы или с разбивкой на отдельные дозы в течение трех – четырех дней)  на эффективность метода.

Отдельно проводились исследования на влияние вида простагландина на эффективность метода. Использовались сульпростон, гемепрост и мизопростол. Оральная доза мизопростола колебалась от 400 до 600мкг, принимаемых единовременно или 400мкг и следом через три часа еще 200мкг если после приема первой дозы аборт не произошел. Вагинальная доза мизопростола составляла 800 мкг. Обычная дозировка гемепроста составляла 1000мкг, хотя в ряде исследований было доказано, что 500мкг являются достаточной дозой для проведения медикаментозного аборта. При сравнении эффективность орального приема мизопростола и вагинального приема гемепроста было выявлено, что нет разницы в эффективности метода при использовании этих препаратов, одного процент развивающихся беременностей в случае использования мизопростола был выше.

Эффективность.При использовании комбинации мифепристона и простагландинов (мизопростола орально или гемепроста вагинально) при сроках гестации до 49 дней эффективность медикаментозного аборта составляет от 92 до 97%. Расхождение в эффективности метода при разных исследованиях может быть объяснено разной трактовкой понятия «успешно завершенный медикаментозный аборт» разными исследователями. На сроках гестации от 50 до 63 дней эффективность метода снижается до 77 – 95% при использовании комбинации мифепристона и орального мизопростола, однако при использовании вагинального гемепроста на тех же сроках гестации эффективность составляет 94 – 97%.

Полная экспульсия плодного яйца до приема простагландина наблюдается только в 1 – 6%. У 44 – 70% женщин аборт происходит в первые четыре часа после приема мизопростола, причем этот процент тем выше, чем меньше срок гестации. При использовании гемепроста в виде суппозиториев процент абортов, происшедших в первые четыре часа составлял от 78 до 93%. В одном из исследований было отмечено, что процент развивающихся беременностей на фоне приема мифепристона и мизопростола орально тем выше, чем больше срок гестации, однако этой закономерности не было установлено при использовании комбинации мифепристон и гемепроста вагинально.

Побочные эффекты. Наиболее частым побочным эффектом при использовании комбинации мифепристон и мизопростол являются маточные кровотечения. Однако только 38 женщинам из 25 907, принявшим участие в исследованиях, понадобилось переливание крови. Кровопотеря при использовании данной комбинации препаратов в среднем составляет 84 – 101 мл, в то время как кровопотеря при хирургическом аборте составляет 53мл. Отмечено, что объем кровопотери находится в прямой зависимости от срока гестации. Продолжительность кровотечения составляет от 8 до 17 дней, в 9% случаев кровотечение продолжалось более 30 дней и в 1% случаев более 60 дней. Продолжительные кровотечения являются проблемой для многих женщин, поэтому после аборта назначались метотрексат и оральные контрацептивы, хотя не было установлено положительное влияние данных препаратов на этот побочный эффект.

Наиболее часто женщины при использовании данного метода жаловались на абдоминальные боли и спастические боли при сокращении матки. По разным данным дополнительный прием лекарственных препаратов с целью купирования болевого синдрома понадобился в 9 – 73% случаев. Использование наркотических анальгетиков было тем выше, чем большая доза простагландинов использовалась в методе. Среди других побочных эффектов рвота указывалась в 12 – 41% случаев, тошнота – в 34-72%, диарея – 3 -26%, что связывают с использованием простагландинов. В одном из исследований было установлено, что использование мизопростола орально чаще дает побочные эффекты в виде тошноты и рвоты, но реже абдоминальные боли по сравнению с гемепростом в виде суппозиториев. В другом исследовании отмечено меньшее количество побочных эффектов при использовании мизопростола вагинально по сравнению с оральным приемом того же препарата.

Таблица 2. Эффективность и побочные эффекты при использовании Мифепристона и простагландинов для медикаментозного прерывания беременности

Мифепристон, мг

Простагландин

Срок гестации, дни

Полный аборт,%

Непоный аборт,%

Развивающаяся беременность

Обильное кровотечение, %

Продолжиельность кровотечения, дни

Экспульсия до приема простагландина, %

Интервал между примемом простагландина и экспульсией, часы

Тошнота, %

Рвота, %

Диадея, %

600

Гемепрост, 1мг

≤ 49

97

2

< 1

< 1

8 ± 4

 

≤ 4

 

 

 

600

Сульпростон, 250мкг

≤ 49

95

3

1

< 1

8 ± 4

 

≤ 4

 

 

 

600

Карбопрост,1мг вагинально

< 59

91

5

4

 

12 ± 6

< 1

≤ 6

 

22

3

200

Гемепрост, 1мг

≤ 56

94

4

< 1

 

12 (4 – 71)

 

≤ 4

53

24

4

400

Гемепрост, 1мг

≤ 56

94

4

< 1

 

12 (4  - 72)

 

≤ 4

53

23

 

600

Гемепрост, 1мг

≤ 56

94

4

< 1

 

12 (4 – 66)

 

≤ 4

53

23

 

600

Мизопростол, 400мкг орал.

≤ 49

97

2

< 1

< 1

9 ± 4

3

≤ 4

43

17

14

600

Мизопростол, 400мкг + через 4 часа 200мкг

≤ 49

96

< 1

< 1

0

10 ± 4

6

≤ 6

40

15

10

150 в течение 3 дней

Мизопростол, 60мкг

≤ 49

94

3

2

0

16 ± 9

 

≤ 4

 

20

22

600

Сульпростон, 250мкг

≤ 49

93

4

2

0

13 ± 5

 

≤ 4

 

 

 

200

Гемепрост, 500мкг

≤ 63

97

2

< 1

0

12 (3 – 51)

 

≤ 4

34

12

7

200

Мизопростол, 600мкг

≤ 63

95

1

2

< 1

12 (4 – 57)

 

≤ 4

48

22

8

200

Мизопростол, 800 мкг

≤ 63

96

3

0

 

 

1

≤ 6

 

 

 

600

 

 

Мизопростол, 400мкг и через 3 часа еще 200мкг если аборт не произошел

 

 

≤ 49

95

3

1

< 1

9 ± 5

 

2

 

≤ 3

 

38

 

20

 

11

 

50 – 56

93

4

2 < 1

57 – 63

87

6

5

3

600

 

 

Мизопростол, 400мкг

 

 

≤ 49

92

5

1

3

13

5

≤ 4

61

26

20

50 - 56

83

8

4

6

15

2

71 38

23

57 – 63

77

7

9

4

15

< 1

72

41

26

200

 

Мизопростол, 800 мкг вагинально

 

≤ 49

98

1

< 1

< 1

 

3

≤ 6

 

 

 

49-63

97

2

1

< 1

 

< 1

 

     

200

Мизопростол, 800 мкг вагинально

≤ 56

97

2

< 1

< 1

17 ± 11

3

 

45

26

23

 

Редкими побочными эффектами считаются головная боль, головокружение, боли в спине, метеоризм. Случаи эндометрита после медикаментозного аборта отмечены реже, чем при хирургическом аборте.

В ряде исследований было отмечено, что увеличение сроков гестации сопряжено с возрастаем количества побочных эффектов, а также то, что дополнительный прием мизопростола в дозировке 200мкг через 3 часа после приема основной дозы 400мкг не повышает эффективность метода, но увеличивает количество побочных эффектов.

В экспериментах на животных было установлено, что мифепристон не оказывает тератогенного действия на крыс, мышей и обезьян, однако в экспериментах на кроликах были отмечены случаи деформации черепа у потомства животных, которым вводили препарат на ранних сроках беременности, что вероятно связано с сокращениями матки. Есть данные по 71 женщине, которые родили детей после приема гемепроста с целью медикаментозного аборта. В шести случаях было отмечены дефекты строения конечностей, в том числе косолапость и недоразвитие кистей и стоп. В большинстве исследований указывается, что дефекты строения скелета наблюдаются в 0,6 – 5 % случаев при использовании простагландинов. При использовании комбинации мифепристона и простагландинов процент дефектов значительно возрастает, поэтому следует в обязательном порядке прибегать к процедуре хирургического аборта, если медикаментозный аборт закончился неудачей.

Противопоказания к применению метода медикаментозного прерывания беременности

При недостаточности адреналовой системы, астме и прохождении длительного курса терапии глюкокортикоидами, использовании комбинации мифепристона с простагландинами не рекомендуется. С осторожностью следует применять данные препараты в случае диабета, железодефицитной анемии и других заболеваниях крови, при лечении антикоагулянтами. Сульпростон не рекомендуется применять женщинам в возрасте старше 35 лет, с избыточной массой тела, курящим, имеющим риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Данные рекомендации не распространяются на гемепрост и мизопростол. Женщинам, принимающим метотрексат, не рекомендуется использовать в то же время фолаты, поскольку есть угроза взаимодействия данных препаратов.

0002.jpg

 

Надежность, доступность и приемлемость метода

Медикаментозное прерывание беременности доступный и приемлемый метод для большинства женщин развитых и развивающихся странах. Среди женщин, использовавших комбинацию метотрексат и мизопростол, 84% указали, что готовы повторно воспользоваться им при необходимости. Среди тех, кто использовал сочетание мифепристон и мозопростол, этот процент составил 91. Для женщин, которые имеют срок гестации более 50 дней и не могут воспользоваться медикаментозным абортом, предпочтительным методом по сравнению с хирургическим абортом является вакуум аспирация. Причинами отказа от данного метода женщины указали слишком большое время между приемом препарата и желаемым эффектом, а также слишком большое количество визитов в клинику. Наибольшее неудобство для пациенток по мнению врачей является продолжительное наблюдение в стационаре после приема простагландинов (от 3 до 6 часов). Однако время наблюдения за пациенткой может быть сокращено в том случае, если срок беременности составляет менее 49 дней. Решением данной проблемы могло бы быть также и самостоятельное введение суппозиториев с простагландинами в домашних условиях после приема мифепристона в стационаре под наблюдением врача при сроке гестации менее 56 дней.  Та же схема приема препаратов допустима также и в случае использования комбинации метотрексата и мизопростола.

В 1998 году мифепристон был одобрен во Франции для проведения медикаментозного аборта при сроке гестации менее 49 дней. В 1991 году он был также одобрен в Великобритании и Китае, в 1992 году в Швеции при сроке гестации до 63 дней. В апреле 1999 года комбинация мифепристон + мизопростол была одобрена в России, а в июле 1999 – в Австрии, Финляндии, Германии, Греции, Израиле, Нидерландах, Испании, Швейцарии. В США мизопростол разрешен к использованию как самостоятельное средство и в комбинации с мифепристоном или метотрексатом. Однако FDA (Food and Drug Administration) одобрило к использованию только комбинацию мифепристон и мизопростол.

Во Франции, Швеции и Великобритании мифепристон доступен к использованию только в зарегистрированных медицинских центрах. Процент медикаментозных абортов в структуре всех абортов неуклонно растет. Например, доля медикаментозных абортов во Франции в 1994 году составляла 15%, в 1996 – 21%, в 1998  - 26%. К сожалению, общее количество абортов из года в год не сокращается.

Заключение

Медикаментозный аборт в сознании пациентов стойко ассоциируется с большей продолжительностью по сравнению с хирургическим, продолжительным кровотечение, тошнотой, рвотой и болью. Уровень потребления анальгетических средств  по сравнению с хирургическим абортом также высок. Помимо этого, доля удачных медикаментозных абортов несколько ниже по сравнению с тем же хирургическим абортом. Эффективность вакуум аспирации составляет 98-99%, причем он ниже на более ранних сроках гестации. Поэтому некоторые врачи предпочитают его не использовать ранее 7 недель аменореи. В противовес этому медикаментозный аборт тем эффективнее, чем меньше срок беременности. Кроме того, медикаментозный аборт безопаснее и не требует использования анестезии. Общее количество визитов к врачу при проведении медикаментозного аборта выше по сравнению с хирургическим в том случае, если он прошел неудачно или есть сильное кровотечение.

Легализация абортов во многих странах не привела к увеличению их числа.  В развитых странах медикаментозный аборт дает женщине право выбора. В развивающихся странах он может быть единственно доступным методом, поскольку врач не всегда имеет достаточную квалификацию, чтобы провести хирургический аборт.